发布时间：2025.05.12
源地址：https://www.theatlantic.com/health/archive/2025/05/obesity-glp1-weight-visceral-fat/682784/
为了找出谁将受益最大，医生应该考虑一种特别有毒的脂肪。
By David Kessler
Luliia Burmistrova / Getty
自从制药公司诺和诺德发现 GLP-1 药物不仅对糖尿病有效后，医生和研究人员一直在努力回答一个看似简单的问题：谁应该服用这些药物？这些药物在促进减重方面效果显著，而大多数美国人都超重或肥胖。但 GLP-1 药物价格昂贵，大多数保险不予覆盖，且设计为终身服用——更别提它们常常引起恶心和食欲减退。显然，给每个超重的美国人服用这种药物并不合适。
以唐纳德·特朗普总统为例。在他第一任期内，一次扫描显示他的冠状动脉有斑块堆积，存在心脏病发作的风险。2020 年，他的身体质量指数刚刚超过肥胖的门槛。这样的情况使他成为 GLP-1 药物的潜在适用者，事实上，在他 2024 年竞选期间，人们猜测他正在服用这种药物。上个月，特朗普最新的体检显示他减重了 20 磅，从肥胖降到了超重。（特朗普从未公开表示自己在服用 GLP-1 药物，白宫在被问及总统减重原因时也未作回应。白宫新闻秘书卡罗琳·利维特在给《大西洋》的一封邮件声明中表示，特朗普“处于最佳的身体和精神状态”。）总统体检报告中最引人注目的是他所服用的药物清单，其中包括一种被医生称为“强化降脂治疗”的组合——这通常是针对心脏病高风险患者的治疗方案。就总统的健康状况而言，他的体重并不比他正在服用的这套药物方案更重要，而且这套方案似乎效果显著：近年来，他的低密度脂蛋白（“坏”胆固醇）大幅下降。
特朗普的例子表明，医生和患者的首要目标不应仅仅是体重的变化，而应是健康状况的改善。GLP-1 药物可以帮助广泛人群减重，但其风险可能只对美国的一小部分人来说是合理的。医生在判断服用这些药物带来的健康益处是否值得付出费用和可能的胃肠不适时，不能仅仅依赖体重。这个权衡关系到生死；在美国，每天有近 1000 人死于与饮食相关的疾病。为了挽救生命、改善健康，医生、研究人员和政治家需要正视真正的杀手：不是体重或体型，而是一种特别有害的脂肪。
当人们摄入过多热量——尤其是现代饮食中常见的高度加工、快速吸收的碳水化合物——脂肪就会在腰部堆积，包围并侵入肝脏、心脏和胰腺。医生称之为内脏脂肪、中央脂肪或腹部脂肪。它比积聚在手臂和大腿等部位的脂肪更危险，因为它会释放游离脂肪酸和其他分子，引发炎症，扰乱新陈代谢，对器官造成严重损害。内脏脂肪与心血管疾病、中风、糖尿病、13种癌症以及可能的某些痴呆症等多种重大慢性疾病有关。减少内脏脂肪，这些疾病就能被预防，甚至在某些情况下得到治疗。
内脏脂肪与代谢疾病的两个标志密切相关：高胰岛素水平和胰岛素抵抗。科学家尚未确定内脏脂肪和胰岛素升高哪个先出现，但他们知道高胰岛素水平是促进脂肪储存、内脏脂肪和疾病的恶性循环的一部分。随着高胰岛素水平变得越来越普遍——到2018年，超过40%的美国人胰岛素水平偏高——慢性疾病的发生率也随之上升。六成美国人至少患有一种慢性疾病，四成则患有多种。
GLP-1 药物在减少内脏脂肪方面表现出惊人的效果。事实上，这很可能是 GLP-1 药物显著改善使用者代谢健康的主要原因之一。因此，使用 GLP-1 药物的最佳人群是那些内脏脂肪过多且已开始出现相关健康问题的人。医生面临的关键难题是如何识别这些患者。BMI 指标效果不佳，但腰围是预测内脏脂肪、2 型糖尿病和动脉粥样硬化的良好指标。血脂异常的某些表现也能提示器官功能开始受损。
然而，评判和分发抗肥胖药物的主要标准仍然是体重。最初，FDA 批准这些药物用于 BMI 达到 30 及以上的人群，或 BMI 至少为 27 且伴有至少一种与体重相关疾病的人群。但该机构后来悄然将药物标签中的 BMI 相关表述去除，标签现在仅说明这些药物适用于“肥胖患者”或“在至少一种与体重相关的合并症存在下的超重患者”。虽然没有明确说明，这一变化实际上承认 BMI 并不是衡量体脂，尤其是最具危害性的内脏脂肪的好指标。然而，FDA 仍要求肥胖药物的临床试验以 BMI 作为招募患者的标准。当我参加肥胖医学会议时，许多医生仍然以 BMI 作为指导依据。
过去十年左右，医生和患者对 BMI 作为健康指标的局限性认识逐渐加深。BMI 无法区分肌肉和脂肪，也没有考虑脂肪在男女体内的不同分布。这些缺陷在评估患者使用 GLP-1 类药物的收益时尤为重要。例如，南亚血统的人群在远低于其他人群的 BMI 水平下就可能出现胰岛素抵抗。根据美国心脏病学会的说法，就胰岛素抵抗而言，BMI 为 30 的白人，在代谢上相当于 BMI 为 23.9 的南亚人。不幸的是，医生目前没有简便且可靠的方法直接测量胰岛素抵抗。开发出相关诊断测试，将极大帮助确定谁应接受抗肥胖药物治疗。
美国仍在决定如何具体应对 GLP-1 药物。特朗普政府取消了拜登政府提出的将抗肥胖药物纳入医疗保险 D 部分药物福利的提案，但并未排除未来覆盖的可能性。在过去一年中，FDA 不仅扩大了这些药物的适用指南，还宣布药物不再短缺。这意味着复合药房不能再生产诺和诺德的 Wegovy 和礼来的 Zepbound 仿制品，这将减少更便宜选项的供应，但也可能降低仿制品带来的风险。此外，诺和诺德和礼来最近推出了新的折扣计划。早期数据显示，这些药物可能对治疗脂肪肝、心力衰竭，甚至神经退行性疾病有帮助，我猜这将促使更多人使用它们。
如果 GLP-1 药物真的在美国变得更普遍，所有使用者都需要明白，这并没有明确的终点。GLP-1 药物获批时的前提是患者终身服用，但到目前为止，大多数人服用时间不到一年，主要因为副作用、通常较高的费用以及缺乏保险覆盖。科学家尚无充分数据说明如何停药而不反弹，是否能安全有效地间歇使用，或如何长期逐步减少剂量。找到这些答案的最佳途径是 FDA 要求制药公司收集相关数据。假设人们会永远服用这些药物而放任不管，将是一个严重错误。
所有这些未解之谜只凸显了确定谁最有可能从 GLP-1 药物中受益，以及谁通过坚持生活方式改变和其他药物会更安全、更健康的紧迫性。GLP-1 药物不是万能灵药。它们是帮助控制美国代谢疾病危机的有力工具——我们必须用对方法。
关于作者
大卫·A·凯斯勒医学博士，曾在乔治·H·W·布什和比尔·克林顿总统任内担任 FDA 专员。他在拜登政府期间共同领导了“极速行动计划”，并曾任耶鲁大学和加州大学旧金山分校医学院院长。他的最新著作是 《饮食、药物与多巴胺：实现健康体重的新科学》。